Есть люди, которые не следят за событиями на Украине, есть те, кто не знает, как зовут президента США, но за новостями в системе здравоохранения родного края следят все. Любой, если спросить, назовет, какие высокотехнологичные медицинские центры построили, где что отремонтировали, какую аппаратуру завезли в больницы и поликлиники, – об этом пишут в газетах, говорят по телевидению.
Но и.о. министра здравоохранения Красноярского края Вадим ЯНИН считает, что решение одной из главнейших задач ведомства – развитие участковой службы – только предстоит. Высокие технологии рассчитаны в основном на решение серьезных проблем со здоровьем. А задача первичного уровня – предоставить людям такую качественную медицинскую помощь, которая эту проблему способна предотвратить или отсрочить.
Больницы и юрлица
– С начала года все муниципальные медучреждения перешли в краевое подчинение. С чем связан столь кардинальный шаг? И можно ли уже говорить о каком-то эффекте?
– В 2004–2005 годах был принят ряд законов, которые распылили функционал между муниципалитетами, регионами и Федерацией. Первичная помощь оказывалась на уровне муниципалитета, специализированная – на уровне региона, узкоспециализированная – на уровне Федерации. На мой взгляд, это было ошибочное решение. И в 2010 году, когда стало понятно, что нужно реформировать модель управления краевым здравоохранением, мы пришли к мысли о централизации. Сегодня все учреждения здравоохранения края –а их более 200 – подчиняются напрямую минздраву, минуя муниципалитет.
Плохо это или хорошо? Наверное, выводы делать рано – процесс масштабный, но о некоторых положительных моментах можно говорить уже и сегодня.
– И все же ради чего затевалась реорганизация?
– Главная задача здравоохранения – спасение жизней, улучшение демографической ситуации. Одна из важнейших – поддержание медучреждений в рабочем состоянии. Общая с муниципалитетами ответственность. Но есть вопросы, с которыми муниципалитеты самостоятельно справиться просто не могут. Взять хотя бы федеральный закон о закупках. Чтобы провести грамотно процедуру, нужно содержать штат юристов, экономистов, бухгалтеров и специальных менеджеров. Маленькая больница себе этого позволить не может. Поэтому часть таких учреждений мы объединяем в агломерации. Это позволит ликвидировать 50 юридических лиц. Подчеркну – юридических лиц, не больниц. Хочется, чтобы люди понимали: никто не планирует сокращения коечного фонда, количества посещений или численности персонала. А если где-то закрываются фельдшерско-акушерские пункты, проблема лежит в другой плоскости – дефицит кадров. При этом задача остается, а поиск путей ее решения идет в другом направлении.
Медицинские кадры – это глобальный вызов времени. Дефицит – и в крае, и в Сибири, и в стране, даже в мире. Поэтому руки доктора, медсестры, санитарочки всегда будут востребованы в краевом здравоохранении и всегда обеспечены работой.
– Конкурс на медицинские специальности в вузах огромен. Куда деваются выпускники?
– Сегодня медицинское образование позволяет человеку иметь в руках дело, не связанное с непосредственным контактом с больными. Когда я оканчивал мединститут в 1992 году, не было таких специальностей, как, например, менеджер здравоохранения, эксперт в области здравоохранения. Появилось множество страховых компаний и фондов… Человеку с медицинским дипломом есть куда идти помимо больницы. Существует мнение, что все молодые врачи скопом идут в частные клиники. Это не так. Туда, наоборот, берут наиболее опытных, вчерашних студентов – не ждут.
– Как же решать проблему нехватки кадров в государственных медучреждениях?
– В госучреждениях работают около 10 тысяч врачей, в частных клиниках – около 2 тысяч. 8 тысяч ставок в больничной сети края вакантны. Наши штаты комплектуются по нормативам, разработанным еще в советское время. Но здравоохранение края никогда не было укомплектовано на 100%.
В год наш медуниверситет выпускает 400 врачей. Имеем ли мы реальные шансы заполнить 8 тысяч вакансий? Нет, не имеем. Как ликвидировать дефицит определенных видов медицинской помощи людям? Пока вижу один путь – предельно оптимально выстроить систему. Спасают современные телемедицинские технологии: в помощь первичному звену – дистанционные формы работы, онлайн-консультирование, информатизация…
Но есть еще одна сторона проблемы: высокий запрос на узких специалистов. Обеспечить все поликлиники такими специалистами – а направлений много – нереально, да и потребности такой на самом деле нет. Во всем мире лечение начинается с похода к врачу общей практики. У нас роль участкового терапевта слишком занижена. Практически сведена к функционалу диспетчера: выдаче справок, направлений. Искать причину такого искажения нет смысла, а вот перенастроить систему необходимо.
– То есть будете делать упор на развитие участковой службы?
– Конечно. Временно исполняющим обязанности губернатора края Виктором Толоконским утвержден план мероприятий по повышению доступности и качества первичной медико-санитарной помощи в поликлиниках. Очень подробный и детальный. В нем учтено множество важных факторов: от повышения эффективности работы поликлинических участков, мер социальной поддержки участковых врачей, структурных преобразований внутри сети до вопросов кадрового обеспечения и повышения заработной платы. Перестроить систему можно перераспределением функциональных обязанностей. Нужно заново определить границы терапевтических участков, найти качественных специалистов и дать более высокую зарплату. Сделать, наконец, профессию терапевта элитной.
Мы должны обеспечить доктору возможность заниматься творческой работой, освободить от рутины. Я говорю о создании комплексного терапевтического участка, когда к терапевту прикрепляется медработник для патронажа хронических больных на дому и специалист по социальной работе, который осуществляет взаимодействие пациента с медучреждением. А узкий специалист должен работать в качестве врача-консультанта, который активно помогает участковому в сложных случаях. Такую консультацию можно получить и дистанционно – не обязательно вести самостоятельный прием. Если пациента ведет не один врач, а несколько, организм «разбивается на части», каждый доктор несет ответственность за свое заболевание, а не за здоровье человека в целом. И это риск совершить ошибку.
Лечение большинства заболеваний не требует специальных знаний узкого специалиста. Объясню на примере невролога. Он у нас один из самых востребованных. Но 70% обращений к неврологу – остеохондроз. Способы лечения этого заболевания прекрасно знает любой терапевт. Укрепление физической формы пациента плюс стандартная лекарственная терапия – применение нестероидных препаратов и релаксантов, расслабляющих мышечную мускулатуру. Их может назначить терапевт. 25% пациентов обращаются к неврологу с жалобами на последствия гипертонии. Это тоже – дело врача общей практики. «Чистой» неврологии не больше 5% – системные заболевания, и они достаточно редки. Зачем записываться к неврологу: сам пациент так решил, в регистратуре подсказали, терапевт «отфутболил»? Это нерационально и неэффективно.
– С какими показаниями больной переходит на следующий уровень оказания медицинской помощи?
– Наиболее простые и часто встречающиеся заболевания лечат на первом уровне, патология средней тяжести и дообследование – уже второй уровень, межрайонные центры, наиболее тяжелые патологии излечиваются на третьем уровне – в федеральных центрах.
В межрайонных центрах «уточняются» заболевания, которые тяжело поддаются терапии, выпадают из какой-то логики, являются редкими. Межрайонные центры созданы во всех крупных городах края, там более совершенная диагностическая база – томографы, аппараты УЗИ последнего поколения.
Поясню на примере. Онкоскрининг делается первичным звеном. Если врач заподозрил, к примеру, опухоль груди, печени, то он направляет пациента на второй и даже третий уровень – в федеральный онкоцентр.
– Эта система работает? Или люди стремятся попасть сразу в федеральные центры?
– Стремятся. Но приучаем доверять медицине.
– Насколько эффективной оказалась программа «Миллион – врачу»? Доктора поехали в глубинку?
– Программа действующая и эффективная, но есть, конечно, нюансы. Например, более 20 муниципальных образований края изменили статус «село» на статус «поселок городского типа», и сейчас не попадают под эту программу, что рождает свои проблемы, в том же Шушенском. Есть и обратная ситуация: до прошлого года к категории сельских относился Березовский район. Если объективно – ну какое же это село? Поэтому программа нуждается в переосмыслении.
Получилось так, что в некоторых селах у нас сейчас обеспеченность врачами лучше, чем в городе. Это здорово, но узкий специалист никогда не наберет опыта в селе. Хороший врач – это не только хорошее образование, это прежде всего опыт. Та же самая интуиция приходит далеко не сразу. Для этого узкая специализация должна предусматривать достаточный поток людей. Взять тот же рак. Достаточно редкое заболевание. Если посадить в каждую поликлинику онколога – чем он будет заниматься? Поэтому для села, где плотность населения невелика, мы должны разработать иные формы развития больниц и поликлиник, нежели элементарное обеспечение их комплектом врачей всех узких специальностей.
– Недавно врио губернатора Виктор Толоконский побывал в Шарыповской городской больнице. Выяснилось, что там недостаточно специалистов, несмотря на то, что город готов предоставить врачам служебное жилье…
– В этой больнице не хватает специалистов общего профиля. У нас есть студенты-целевики, которых мы планируем закрепить за этим районом. И в целом при наборе студентов в профильный вуз мы планируем делать ставки на профессионально ориентированного абитуриента, а сам учебный процесс стараться приблизить к практической медицине. В Законодательном собрании края будет рассматриваться проект краевого закона, который предусматривает дополнительную стипендию студентам-целевикам. Но и муниципалитет должен вносить свою лепту в решение кадровой проблемы. Сегодняшний выпускник красноярского вуза ждет нормальных условий для жизни и работы. Я иногда слышу от руководителей муниципалитетов: у нас есть все, а на деле… Поэтому еще раз скажу – проблему врачебных кадров мы должны решать вместе.
– Поликлиника при онкоцентре. Будет ли построена новая? Нет ли угрозы финансированию проекта?
– Проект доведем до конца. Но и сегодня мы стараемся облегчить работу существующей поликлиники: перевели врачебную комиссию в новый корпус, высвободив тем самым площади, пересматриваем поводы появления пациентов в поликлинике. Предполагаем расширить компетенции межрайонных центров по таким пациентам. К примеру, если человек проходит курс химиотерапии, то контролировать его анализы может и не онколог. Зачем гонять людей лишний раз в краевой центр?..
– Знаю, что нашим врачам поставлена задача быть онконастороженными. Есть эффект? Чаще стали выявлять заболевание на начальной стадии?
– Процентов на 15–20 увеличилась выявляемость заболевания на 1-й стадии, в том числе благодаря программе диспансеризации. Но хотелось бы большего. Мы стимулируем эту деятельность врачей, но важно, чтобы сами люди были более бдительными. Они должны понимать: с этой болезнью можно жить. И даже жить долго. Если вовремя обратиться к врачу, а потом с установленным диагнозом лечиться не у знахарки. Даже на поздней стадии с болезнью можно бороться годы. Другой вопрос, как прожить это время: лучше – хуже? Задача медицины – улучшить качество жизни человека.
– Строительство перинатальных центров в Норильске и Ачинске идет по плану?
– Все по плану. В Ачинске выходим на объявление конкурса по строительству. В сентябре подрядчик уже определится и начнутся работы, потому что сдать центр мы должны уже в 2016 году. В Норильске решаем вопросы проектирования – там нужен особый, тщательный подход. Думаю, в ноябре получим проект и в следующем году приступим к работам. Строятся и другие объекты. Завершается строительство поликлиники в Курагино, продолжается в Богучанах…
Нет «маленьких» или «неважных» тем
– Можно ли уже говорить о каких-то итогах информатизации, которая была одной из частей модернизации здравоохранения?
– Информатизация – это хранение и передача информации, а здравоохранение – это накопление информации о человеке. Информатизация решает важнейшую задачу надежного хранения, быстрого перемещения и извлечения доктором накопленных данных о пациенте.
Сейчас у нас параллельно существуют и бумажный, и электронный документооборот, дублируя друг друга. Но это переходный этап. Максимально медицинская информационная система (РМИС) пока внедрена в 16 пилотных медицинских учреждениях (среди них первая краевая больница и вторая). Полностью отказаться от бумажной, которая велась на протяжении нескольких десятилетий, непросто. Чтобы оцифровать эти данные, нужно проделать колоссальную работу.
– А как информатизация влияет на качество лечения? По идее, нет разницы – в бумажки смотрит доктор или на экран компьютера…
– Экран компьютера – удобнее, быстрее, полнее. Но информатизация – не только это. Важнейший компонент – телемедицина. Сегодня наши врачи из отдаленных территорий могут связаться с краевым центром и получить консультацию специалиста в сложном случае. В краевой больнице установлена программа, которая, например, фиксирует все случаи тяжелых травм в крае. Доктора краевой «видят» тяжелого пациента и контролируют его состояние, делая запросы в больницу. При необходимости принимается решение о переводе в другую больницу. Это один аспект.
Другой – к примеру, однажды сделанный рентгеновский снимок будет храниться вечно, не потеряется. Все анализы можно смотреть в динамике, врачи перестанут заниматься писаниной, высвободится время на общение с пациентом. Плюс автоматическое оповещение пациента о назначенном приеме – напоминание по электронной почте или на странице в соцсети.
– И когда наступит это светлое будущее?
– Эта работа имеет начало, но, пожалуй, не имеет конца. Нельзя сказать, что 1 июля 2020 года информатизация завершится. Технологии интенсивно развиваются, появляется возможность оцифровывать письменную речь и т.д. Сегодня это кажется фантастикой, но если есть цель, появляются и пути ее достижения.
– Исполняющий обязанности губернатора Виктор Толоконский поставил перед ведомством какие-то задачи?
– И не одну-две. Приоритет – реорганизация сферы здравоохранения, повышение доступности амбулаторной помощи. Далее – кадры, соединение университета и больниц. Восстановление престижа профессии. Повышение культуры общения между пациентом и доктором. Не секрет, что сегодня стало проблемой обоюдное хамство: многие врачи разучились разговаривать с пациентом «по-человечески», пациенты навязывают врачам свое видение лечения, определенных лекарств… Мы должны остановить этот порочный круг.
– «Куда» будет развиваться краевое здравоохранение?
– У нас появились высокотехнологичные медицинские центры, отремонтированы «массовые» больницы – тысячекоечная и краевая, но и там требуется продолжение. Эти объекты значатся в списках необходимой инфраструктуры для универсиады. В краевой больнице будет построен новый хирургический корпус, новый оперблок с приемным отделением появится в БСМП – все с учетом современных технологий. К универсиаде построим университетскую поликлинику для обслуживания спортсменов, планируем две вертолетные площадки для санавиации – в Бобровом логу и на Николаевской сопке. Помимо этого рассматриваем возможность строительства большого реабилитационного центра в крае. Закончится универсиада, все это останется красноярцам.
Сегодня уже многое сделано в медицине, но еще больше предстоит сделать. По всем направлениям – будь то крупная стройка или небольшой терапевтический участок. И поэтому во время визитов в территории Виктор Толоконский внимательно вникает в нужды районных больниц и их пациентов. В здравоохранении нет «маленьких» или «неважных» тем и вопросов. Все, что касается жизни и здоровья человека, должно быть в приоритете.
