Есть болезни, которые опасны тем, что долгое время никак себя не проявляют. Поболит живот, слабость появится – ну кто из современных людей обращает на это внимание? И только совершенно случайно, возможно, при сдаче анализов во время медосмотра, человек узнает, что живет с опасным вирусом, таким, например, как гепатит С. По официальным данным, им инфицировано около 1,8 млн жителей России. Что нового появилось в арсенале врачей для борьбы с ним?
Осторожней у стоматолога
Вообще вирусных гепатитов существует несколько видов. Против гепатитов А и В существуют вакцины. Поэтому их называют «управляемыми». А вот с гепатитом С ситуация другая. Коварный вирус атакует печень и вызывает гибель клеток или опухоль органа. Защититься от него фактически невозможно.
– Передается он парентеральным путем, возможно инфицирование при стоматологических манипуляциях, протезировании, к примеру, – поясняет Елена Тихонова, главный инфекционист министерства здравоохранения Красноярского края. – И, конечно, при введении наркотиков. Он распространяется активно у ВИЧ-инфицированных, а их количество растет постоянно. Половым путем практически не передается. Существует также определенный риск инфицирования при инвазивных обследованиях – при гастродуоденоскопии, если используется всего один аппарат на весь район и дезинфекция недостаточно хорошо проводится. Но доказать это очень сложно. Пациенты не всегда знают о своем заболевании и врачей, конечно, не предупреждают.
А как же тату-салоны и маникюрные кабинеты? Как правило, гепатитом С, в отличие от других вирусов, заражение не происходит, риск есть, но он минимальный, так как может попасть незначительная часть крови.
– Когда мы оформляем документы пациента, отправляется экстренное извещение в Роспотребнадзор, и специалисты начинают работать, – поясняет Елена Тихонова. – Мы пишем: «со слов больного, не исключается, что инфицирование произошло там-то…» Это называется эпидемиологический анамнез.
Далее пациентов, впервые столкнувшихся с таким диагнозом, ждет неприятное открытие. Оказывается, бесплатное и своевременное лечение гепатита С в крае возможно не для всех пациентов. Как правило, тем, у кого степень выраженности фиброза незначительная, приходится ждать. Почему? Потому что цена препаратов велика, а лекарства нового поколения в России пока не производятся. Противовирусная терапия с применением интерферонов является эффективной не во всех случаях.
Есть еще такое понятие, как патогенетическая терапия: когда назначаемые препараты не вылечивают, но и не дают заболеванию активно прогрессировать. Они могут оказывать гепатопротективный эффект – поддерживающий печень, иммуномодулирующий – активизирующий иммунную систему. И хотя такое лечение непосредственно на вирус не воздействует, оно может стать толчком к излечению.
– Да, сегодня мы знакомы с таким феноменом, как самопроизвольное, спонтанное излечение, – говорит Елена Тихонова. – Однако это редкие случаи – они могут составлять до 10 процентов. Речь идет о пациентах, у которых нет сопутствующей патологии, о тех, кто не страдает другими тяжелыми заболеваниями – сахарным диабетом, гематологическими заболеваниями и т. д.
Гепатит С, как и все вирусы, очень коварен. Сегодня почти в 80 % случаев он протекает в виде легких, безжелтушных форм, когда у человека ощущается слабость, недомогание, снижение аппетита… На это обычно не обращают внимания. Более того, считается, что безжелтушные формы – это слабый ответ нашей иммунной системы на внедрение возбудителя. Сейчас насчитывается несколько генотипов вируса, которые имеют разную чувствительность к существующим препаратам, к тому же вирус склонен к мутациям, и такая неоднородность также приводит к отсутствию иммунного ответа.
Как лечат по ОМС?
Можно посоветовать время от времени сдавать анализ на гепатит. Конечно, от момента заражения до развития цирроза печени может пройти и 20 лет, но стоит ли ждать?
– Если диагноз подтвержден результатами обследования, данные о пациенте должны быть внесены в регистр, – поясняет Елена Тихонова. – У нас сегодня есть квоты в поликлинике на бесплатное определение вирусной нагрузки методом ПЦР (полимеразная цепная реакция) и генотипа вируса, а также на проведение эластометрии, чтобы оценить стадию фиброза печени. Хуже поддается лечению первый генотип, особенно если лечить интерферонами, которые в настоящее время применяются у больных с третьим генотипом (по программе ОМС), –лишь в половине случаев есть вероятность отклика организма. А вот у пациентов с третьим генотипом вероятность получения устойчивого вирусологического ответа достигает 70 %. Уже второй год мы лечим по ОМС пациентов с третьим генотипом интерфероновыми схемами. Всего пролечено 35 человек. Получают бесплатное лечение и пациенты с первым генотипом и фиброзом (поражением тканей печени) определенной степени. Таким образом, доступными являются и интерфероновые, и безынтерфероновые схемы лечения.
В России зарегистрированы препараты прямого противовирусного действия, механизм воздействия которых связан с ингибированием (замедлением или прекращением химической реакции. – «НКК») ферментов вируса, что лишает его возможности к репликации (размножению).
– В аптеках Красноярска есть некоторые ингибиторы ферментов вируса (оригинальные препараты), но стоимость их высока, поэтому наши пациенты, не желая ждать своей очереди, иногда покупают их аналоги производства Китая, Египта, Индии, – говорит Елена Тихонова. – Покупают за границей, так как в аптеках есть не все из рекомендуемого перечня. Я, как врач, имею право проинформировать о новых достижениях по лечению хронического гепатита С в мире, то есть могу рассказать пациенту обо всех безынтерфероновых схемах, так как в России эти препараты зарегистрированы и эффективность терапии очень высокая – до 98–100 % , а курс лечения не 24–48 недель, а всего лишь 8–12 недель. Что касается лечения, мы назначаем препараты оригинальные, которые сегодня есть в аптеках города. Пациент их принимает в амбулаторных условиях, потому что побочных эффектов в виде серьезного ухудшения самочувствия у препаратов не зарегистрировано. Лечение препаратами, которых нет в аптеках (когда пациенты сами покупают их в Китае, Индии и др. странах), будет называться самолечением, и врач за последствия ответственности не несет.
Стоять в очереди на лечение
После получения устойчивого вирусологического ответа (вирус в крови методом ПЦР не определяется) пациент наблюдается в течение полутора-двух лет у врача поликлиники. Цель терапии – выздоровление – является достигнутой, если вирус гепатита С в крови у пациента в течение двух последующих лет не будет определяться.
Региональные программы в нашем крае позволяют закупать препараты для нескольких схем лечения, в том числе современные препараты для безынтерфероновых схем. Но, учитывая высокую стоимость данных препаратов, возможности назначать их всем пациентам из регистра пока нет. Эти схемы назначаются тем, кому не помогли интерфероны, и (или) тем, у кого продвинутая стадия фиброза.
– В прошлом году с применением безынтерфероновых схем пролечили 14 человек с первым генотипом и продвинутой стадией фиброза, в этом году препараты получат 20 пациентов, – говорит Елена Тихонова. – Почему так мало? Потому что стоимость курса лечения для одного человека – около миллиона рублей. А выделяется по программе 100 миллионов. И эти средства нужно распределить не только на лекарства, но и на обследования всех пациентов с таким диагнозом. Назначение схемы лечения и очередность определяется компетентной комиссией строго по показаниям.
