Нейрохирургическому отделению краевой клинической больницы 52 года. Начиналось все с 10 коек в общей хирургии, устроенных силами Нины Семеновны Дралюк, которая стояла у истоков развития нейрохирургической помощи в Красноярском крае. Сейчас в отделении 60 коек, в год лечат 1 600 человек. Сложнейшие травмы, тяжелейшие заболевания головного и спинного мозга, сосудистые патологии – здесь делают такие операции, о которых обычный человек и подумать не может, что они возможны. Руководит отделением Юрий Яковлевич ПЕСТРЯКОВ. О профессии нейрохирурга он узнал в детстве на примере династии Дралюков, но сначала решил попробовать себя в общей хирургии. С 2001-го после стажировки по нейрохирургическому профилю работает в краевой больнице, с 2010 года возглавляет отделение.
Пять баллов из десяти
– Шестьдесят коек – этого хватает, чтобы обеспечить жителей края качественной нейрохирургической помощью?
– Вопрос неоднозначный. Мы научились лечить достаточно быстро и эффективно, постоянно сокращаем сроки лечения и внедряем новые методики. Наши технологии растут быстро, но первичное звено – участковые врачи, врачи районных больниц и поликлиник, к сожалению, не всегда успевают за этим ростом. Мы пытаемся переломить ситуацию – в конце марта провели первый большой обучающий семинар «Актуальные вопросы диагностики и лечения нейрохирургических больных» для всех неврологов, травматологов и реаниматологов края. Думаю, это не должно пройти бесследно. Вопросы реабилитации и ведения пациентов сейчас весьма актуальны, поэтому необходимо продумывать и планы на перспективу.
– Как вы оцениваете уровень здоровья сибиряков по своей специфике? Мы стали болеть чаще? Увеличилось ли число онкологических больных?
– Не могу сказать, что здоровье стало лучше или хуже. Больных прибавилось, и, скорее всего, потому, что растет выявляемость. Диагностика стала доступнее, в крае появилось много томографов – в государственных и частных клиниках. Врачи в центральной районной больнице могут сделать снимок пациенту и отправить его нам для интерпретации. И если десять лет назад человек ходил с нейропроблемой до тех пор, пока в кому не впадет, то сегодня люди имеют возможность сделать исследование при головной боли, например, и обратиться к врачу. То есть нейрозаболевания диагностируются на более раннем уровне. И если шесть-семь лет назад мы оперировали 800 человек в год, то сегодня 1 400. И это не предел, можем больше. Врачей достаточно, у нас одно из самых плотно укомплектованных отделений больницы: больше 20 хирургов, половина – врачи с первой и высшей категорией, половина – молодежь. Так что преемственность поколений сохраняется. В последнее время хорошо подросли кадрами – выучили достаточно много ординаторов. Кадровой проблемы нет. Служба динамично развивается, пополняется технологиями, и молодежь это притягивает. Многие приходят, спрашивают, но сейчас я ничего им не обещаю: штат укомплектован.
– О престиже профессии. Лет 10–15 назад, если уж и шли во врачи, то исключительно в стоматологи… Сейчас ситуация поменялась?
– Престиж профессии врача складывается из уважения государства к профессии и уважения пациента. Уважение государства – это отношение к медицине в целом и оплата труда. Уважение пациента – это понимание ценности труда врача и благодарность ему. Если ко мне приходит человек, который год назад был у нас на операции и не может вспомнить, кто ему голову зашивал, говорит, «очкастый такой», то я с таким пациентом даже разговаривать не буду. Потому что считаю: он хам. А если человек помнит фамилию, имя, отчество доктора, значит, он ценит труд хирурга, который подарил ему возможность жить и быть здоровым. С годами таких пациентов становится все больше, и это радует.
Что касается уважения государства к профессии, то в последнее время мы видим, сколько вкладывается в медицину средств. Могу сказать: в краевой больнице у врачей достаточно приличная заработная плата, с которой уже не стыдно смотреть в глаза окружающим. Если врач постоянно повышает свою квалификацию и востребован как профессионал, он может зарабатывать хорошо.
В общем, если оценивать престиж профессии по десятибалльной шкале, то врач сегодня набирает пять баллов. Дальнейшее зависит и от нас самих – от того, насколько мы будем развиваться как профессионалы, и от политики государства.
Роботы в операционной
– Высокотехнологичная служба нейрохирургической помощи. «Расшифруйте» для простых людей – что это значит?
– В нейрохирургической операционной сегодня помимо стандартных зажимов, скальпелей и всех прочих инструментов есть микроскопы, робот, рентгеновское оборудование, различные хирургические ультразвуковые установки, которые служат для деструкции ткани и малоинвазивных разрезов, эндовидеооборудование. Если идет серьезная большая операция, то операционная – это целая лаборатория, где одновременно задействовано много оборудования, позволяющего хирургу минимально травматично и максимально эффективно провести все манипуляции. В операции могут участвовать три-четыре хирурга, бригада анестезиологов, сестры, если применяется робот или рентген, дополнительный хирург помогает работе с оборудованием – до десяти человек. И продолжительность наших операций не ограничена. Самая большая на моей памяти длилась 15 часов.
– Наше оборудование и наши технологии – это те, что используют и зарубежные врачи?
– Я часто бываю за границей, наши врачи выезжают на все ключевые форумы, стажируются в клиниках Европы, Израиля, ведущих медицинских центрах Азии… Поэтому могу сказать, что в плане оборудования мы имеем все и даже больше, чем некоторые зарубежные больницы.
– А если сравнить квалификацию красноярских и зарубежных специалистов? Мы в равных позициях?
– Зарубежные врачи почему-то не ездят к нам в Красноярск за опытом, хотя я считаю, что многих мы могли бы кое-чему поучить. Но в рамках страны мы активно транслируем свой опыт. Недавно я ездил на мастер-класс в Москву, рассказывал о нашем опыте малоинвазивных вмешательств по лечению патологий позвоночника. У нас одна из самых больших в стране практик в этом направлении. Московские клиники делают по 15–20 таких операций в год, а мы больше 100. Нейрохирург Павел Руденко скоро проведет в Новосибирске лекцию по эндоскопическому удалению аденомы гипофиза – мы здесь тоже одни из лучших.
Относительно России у нас очень хороший уровень оказания помощи больным с онкопатологией головного мозга, мы оперируем достаточно серьезные локализации опухолей, решаем проблемы по сосудистой хирургии, в хирургии позвоночника делаем абсолютно все, что делается в федеральных центрах нейрохирургии России.
И если отправляем пациента в федеральную клинику, это не потому, что не можем провести операцию. Бывают достаточно редкие патологии для нашего края, и мы просто не можем отработать навык, чтобы провести операцию на должном техническом уровне. А федеральные центры как раз и концентрируют вокруг себя «нестандартных» пациентов. Но, конечно же, подавляющее большинство больных мы пролечиваем в Красноярске. Ближайший к нам федеральный центр нейрохирургии в Новосибирске. Это тысяча километров, и далеко не каждый может себе позволить эту поездку. После нейрохирургических операций пациентам вообще тяжело перемещаться.
– В начале беседы вы упомянули, что делаете в 10 раз больше малоинвазивных операций в год, чем московская клиника…
– У нас очень много видов малоинвазивных операций. К примеру, при инсультах удаляем кровоизлияния в головной мозг при помощи эндоскопа. Это небольшой разрез кожи и минимальная трепанация черепа. Можем удалять кровоизлияния пункционно – через небольшое отверстие под контролем специального навигационного аппарата попадаем катетером прямо в полость кровоизлияния и удаляем его, не нанося пациенту операционной травмы. Оперируем аденому гипофиза – это опухоль, которая расположена глубоко на основании черепа, под самым центром мозга, если говорить упрощенно, и обычная операция в таком случае очень травматична для пациента. А мы с помощью специального оборудования получаем доступ к опухоли через носовой ход и удаляем ее под контролем эндоскопа.
Применяем массу малоинвазивных технологий для лечения патологий позвоночника. Это и эндоскопические операции при грыжах межпозвоночных дисков, и чрескожные стабилизирующие операции, когда вместо большого разреза делаем четыре отдельных прокола и через них под контролем специального робота устанавливаем стабилизирующую позвоночник систему. Это и безоперационные методики цементирования позвонков, когда сломанному позвонку мы частично возвращаем высоту за счет специальных баллонных катетеров и вводим цемент.
Малоинвазивных методик очень много, хирургия стремится к тому, чтобы минимально травматично оперировать пациента и максимально быстро ставить его на ноги.
Если лет шесть-семь назад пациент у нас лежал две-три недели, то сейчас срок пребывания в отделении после малоинвазивных вмешательств сократился до 4–5 дней. Пациенты с травмой позвоночника лежали у нас раньше месяцами, сейчас дней 10–12. Они уходят от нас на своих ногах либо адаптированы к коляске и готовы к началу интенсивной реабилитации.
Хирургия «из-за денег» выходит боком
– Как часто приходится отказывать пациентам в операции и отправлять их домой «доживать»?
– К сожалению, такие пациенты есть. Есть больные с тяжелой сопутствующей патологией. И мы понимаем, послеоперационный период пациент не переживет. У некоторых онкологических больных локализация опухолей или их размеры таковы, что операция может стоить им жизни. Этих пациентов мы направляем на комбинированную терапию в онкодиспансер. Сейчас появилась возможность отправлять их на лучевую терапию в Москву и Санкт-Петербург.
Но могу сказать, что с каждым годом пациентов, которым мы не можем помочь, все меньше. Это эффект ранней диагностики, отличная работа наших реанимационной и анестезиологической служб.
– Количество летальных исходов снижается?
– У плановых больных – безусловно. У больных с острой патологией – острой черепно-мозговой травмой, инсультами – летальность тоже снижается, но не так быстро, как хотелось бы. Это априори очень тяжелые пациенты, которых крайне трудно лечить, и далеко не все здесь зависит от мастерства хирурга. Есть масса других причин, которые нам предстоит долго и трудно преодолевать.
– Если вы человеку говорите: «Медицина здесь бессильна», это значит, что ему не смогут помочь нигде? Ни в Израиле, ни в Германии?
– Клиники Израиля и Германии зачастую смотрят на пациента с точки зрения получения прибыли. И это накладывает отпечаток на лечение. Мы от этого избавлены, платных операций у нас в принципе нет. И на пациента мы смотрим с человеческих позиций: можем или нет ему помочь. А не рассуждаем, платежеспособен ли он. Это две большие разницы. Хирургия «из-за денег» может выйти боком пациенту.
Немые болезни
– Когда и при каких симптомах нужно бежать к неврологу? Обращать ли внимание на частую головную боль? Остеохондроз у нас вообще за болячку не считается – намазал шею, плечо, руку, выпил обезболивающее и побежал дальше…
– По моим понятиям, лекарства должен назначать пациенту врач. Даже участковый терапевт с качественным образованием увидит у пациента признаки патологии нервной системы. И, прежде чем принимать какие-то препараты, пациент должен обязательно показаться хотя бы врачу общего профиля. Ходить в аптеку за таблетками по совету рекламы я категорически не рекомендую. И это касается не только препаратов нашего профиля.
– Ваш совет далек от реальности, по-моему. Не каждый работающий человек может позволить себе бежать в поликлинику при головной боли…
– Когда что-то где-то заболело, ты выпил обезболивающее, и все прошло, – это одна ситуация. Я говорю о тех случаях, когда у человека появляются симптомы, повторяющиеся изо дня в день, которые влияют на качество его жизни. С точки зрения неврологии самые угрожающие симптомы – это боль, головная и в позвоночнике, которая отдает из позвоночника в руку или ногу. Это могут быть симптомы любых заболеваний и позвоночника, и нервной системы: от банального остеохондроза до онкологических и сосудистых. Грозный симптом – это потеря сознания. Если такое случилось даже однажды, нужно тут же показаться врачу. Нормальный здоровый человек падать без сознания без видимой причины не должен, согласитесь со мной… Появление слабости и нарушение чувствительности в каких-то участках тела – это признак того, что нервная система не выполняет свою функцию в полном объеме. Здесь обязательно нужно искать причину, где притаилась болезнь – на уровне нерва, головного или спинного мозга.
– Какие заболевания вашей сферы протекают бессимптомно?
– Две основные группы. Первая – это онкология центральной нервной системы: опухоли, особенно медленно растущие, подчас долго не вызывают симптомов, потому что головной и спинной мозг – это пластичные структуры, и они достаточно долго могут компенсировать наличие опухоли без какой-либо клинической картины. Иногда пациент с опухолью размером с кулак жалуется лишь на легкую головную боль и легкую слабость или единственный приступ потери сознания. Поэтому, даже если чувствуете легкий дискомфорт, которого раньше не было, стоит показаться врачу, несмотря на то, что вашей жизни это пока не мешает.
Вторая группа заболеваний – сосудистая патология. Есть пациенты с инсультами на фоне гипертонической болезни, которые живут с миной замедленного действия в голове в виде аневризмы и не подозревают об этом. А в какой-то момент аневризма разрывается и происходит кровоизлияние в мозг. И тогда пациент попадает уже к нам. Таких оперируем достаточно часто.
– Как надо жить, чтобы не попасть к нейрохирургу? Здоровый образ жизни поможет избежать проблем?
– Здоровый образ жизни – это, безусловно, хорошо. Но прямой связи между ним и наличием заболеваний нет. К сожалению, даже спортсмены и абсолютные трезвенники подвержены всем возможным заболеваниям. Надо понимать, что основной агрессивный фактор нашей среды – стресс. Даже если человек занимается спортом, но при этом на работе или в семье испытывает регулярный стресс, у него гораздо больше шансов на инсульт, чем у его друга с кучей вредных привычек, но абсолютно счастливой жизнью.
Будущее за узкой специализацией
– Ваша личная гордость как нейрохирурга?
– Говорить о личной гордости не совсем правильно. Любая работа в хирургии – это работа в коллективе. И я не понимаю тех врачей, которые любят говорить о собственной уникальности. Хотя, естественно, что, как и во всяком коллективе, здесь должен быть свой лидер, который может делать свою работу чуть лучше остальных.
В общем, говорить о своей личной гордости как врача я не буду, но считаю, что в период моего заведования отделением нейрохирургии развитие этого отделения не остановилось. Постоянно осваиваем новые технологии, врачи наши выезжают учиться, и работаем мы на очень хорошем уровне. В одном из соседних регионов, который в равных с краем финансовых возможностях и тоже имеет свой мединститут, нейрохирургическое отделение в ведущей больнице делает в год 300 операций, а мы 1 400. И это не потому, что у нас просто больных больше.
Считаю, роль заведующего отделением заключается прежде всего в том, чтобы не дать службе войти в стагнацию, и с этой ролью справляюсь.
– Как вам видится развитие вашей службы?
– По моим понятиям, представлять правильное развитие службы – это дело руководителя медучреждения, который видит все в совокупности и знает обо всех направлениях.
Тем не менее… Когда я пришел в нейрохирургию краевой больницы, мы делали не более 15 видов операций, сейчас в несколько раз больше – порядка 80. Появились узкие направления внутри нейрохирургии, у нас давно уже существуют в отделении негласные подразделения патологии сосудов, например, или позвоночника, или онкологии. И, на мой взгляд, будущее именно в развитии таких небольших узкоспециализированных подразделений, которые будут углубленно заниматься отдельными видами нейрохирургической помощи.
– Мозг – орган таинственный и до сих пор до конца не изученный. Можно ли точно спрогнозировать, как он поведет себя после операции?
– Сегодня мы предполагаем, какие функционально значимые центры работают в какой доле головного мозга. И мы действуем с оглядкой на это, прогнозируем исход операции. Делать операцию, не зная, что будет с пациентом после, нельзя. Смысл ведь не в том, чтобы прооперировать человека, а в том, чтобы он продолжал жить качественно. Поэтому мы не можем говорить, что мозг абсолютно непредсказуем. Но неожиданности бывают. Случается, наблюдая огромную опухоль, мы прогнозируем высокий риск осложнений после операции, а человек выздоравливает через неделю – как будто ОРЗ переболел. Иногда после тяжелейшей травмы мы отправляем пациента домой в вегетативном, по сути, состоянии, а через несколько месяцев он приходит на прием и просит исправить дефект костей черепа, потому что его на работу не берут. Но бывает и наоборот, когда в простых, казалось бы, ситуациях мозг реагирует фатальными осложнениями, которые мы не в силах победить. Элемент неожиданности есть в нашей работе.
– То есть в чудеса нужно верить?
– Верить в чудеса – это удел пациента, а не хирурга. Пациент должен верить, а мы – трезво оценивать свои возможности. У хирурга, как у чекиста, должна быть холодная голова, горячее сердце и чистые руки.
ДОСЬЕ
Юрий Яковлевич Пестряков
Высшее медицинское образование, окончил КрасГМА, врач высшей квалификационной категории.
1999–2001 гг. – врач-хирург ГБ № 1.
2001–2010 гг. – врач-нейрохирург Красноярской краевой клинической больницы.
С 2010 г. по настоящее время – заведующий отделением нейрохирургии краевой клинической больницы.
