Туберкулез – одна из болезней, преследующих человечество на протяжении всей его истории. И вот мы уже полетели в космос, а совладать с вездесущей палочкой Коха так и не можем. И пусть смертность от чахотки давно уступила первенство другим заболеваниям, уровень угрозы остается стабильно высоким. В нашем крае делается многое для профилактики и лечения, однако годовой показатель заболеваемости активным туберкулезом почти в два раза превышает критерий благополучия по версии ВОЗ.
Село болеет чаще
Нам, живущим восточнее Урала, не очень повезло: Сибирь и Дальний Восток – самые неблагоприятные по распространению туберкулеза регионы. Климат у нас такой. За прошлый год в крае от туберкулеза умерли 429 человек, а 16 лет назад, когда официально заговорили об эпидемии, – тысяча. Год за годом медики фиксируют все меньше случаев заболевания: в 2014 году это было 99,6 случая на 100 тыс. населения, в прошлом – уже 88,6, есть надежда, что 2016-й тоже покажет уменьшение.
На учете в крае сейчас 5 600 больных, из них 2 500 человек с впервые выявленным туберкулезом добавилось только в прошлом году, примерно столько же с учета были сняты – люди выздоровели.
Значительно портит картину «привозной» туберкулез – не все миграционные потоки проходят через официальный фильтр.
– Мигранты попадают в наше поле зрения, только когда их привозит скорая в тяжелом состоянии – с кровотечением, кровохарканием, – поясняет Мария Морозова, заведующая туберкулезным легочно-терапевтическим отделением Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1, фтизиатр с 30-летним стажем. – Если есть прямая угроза жизни иностранного гражданина, мы его госпитализируем, тратим средства наших налогоплательщиков. И потом только, после лечения, его могут выслать. Но ведь таких мигрантов большое количество, они где-то живут, контактируют с людьми.
На слуху недавний скандал с больными туберкулезом кондукторами. Конечно, контакт с заболевшим человеком повышает степень риска, однако нужно помнить, что не каждый, кто проехал рядом с ним в автобусе, заболеет. По словам специалиста, чтобы заразиться, нужно буквально есть из одной тарелки и спать вместе.
– Семья больного находится в зоне риска, – комментирует Мария Ивановна. – Однако это не означает, что все они заболеют. Бывает, что жена болеет туберкулезом, а муж – нет.
Наиболее подвержены риску инфицирования маленькие дети. В семьях, где есть больные туберкулезом, 70 % детей инфицированы и нуждаются в постоянном наблюдении фтизиатра и проведении профилактического лечения. Информация о том, с кем живет и где работает человек, – первое, о чем узнают сотрудники диспансера.
– И здесь мы можем только верить больному на слово, – дополняет Светлана Верхотурова, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. – А ведь он может ничего не сказать. Может адрес не тот обозначить, утаить свои контакты – все только на совести человека.
Проблема и в том, что многие больные туберкулезом не имеют постоянного места работы, на котором их могли бы направить на диспансеризацию: иногда врачам приходится бороться с запущенными формами только потому, что человек многие годы не делал флюорографию. Особенно остро вопрос стоит в сельской местности, не зря самые высокие показатели заболеваемости и смертности демонстрируют районы, в том числе Абанский, Березовский, Бирилюсский, Большеулуйский, Дзержинский, Козульский, Новоселовский, Партизанский, Тасеевский, Уярский.
– В сельской местности достаточно ощутимый процент неработающих, которых сложно привлечь к профосмотру, – объясняет Светлана Владиславовна. – Часто жители бывают социально неблагополучными, и если один человек заболел, то тесные контакты дают достаточно высокую заболеваемость. Выше, чем в городе.
Чтобы дотянуться до каждого жителя, у краевого министерства здравоохранения есть четырнадцать передвижных флюорографических установок – в Красноярске, Ачинске, Минусинске, Енисейске, Емельяново, Сухобузимском, Нижнем Ингаше, Шарыпово, но стопроцентного охвата в любом случае не получается.
И мамки, и няньки
Проблема всех противотуберкулезных лечебных учреждений в том, что лечение в них не принудительное. Больной может нарушить режим – и будет выписан.
– Мы, конечно, стараемся после первого нарушения не выписывать, – рассказывает Мария Ивановна. – Проводим беседы, воспитываем пациентов. И только если больной воздействию никак не поддается – выписываем. Пациенты бывают очень сложные – у нас теперь новая напасть: ассоциированный с ВИЧ туберкулез.
Этот дуэт попал в поле зрения краевых диагностов впервые лет 10 назад, и каждый год количество таких больных растет. На фоне ВИЧ туберкулез протекает нетипично – лечение становится более долгосрочным и дорогостоящим. Но даже такие больные могут встать на ноги.
– Раньше мы и мечтать не могли о компьютерном томографе, который позволяет нам видеть то, что при простой флюорографии пропускали, – перечисляет Мария Морозова. – У нас прекрасно оборудована лаборатория – мы можем искать ДНК бактерии туберкулеза, настолько глубокая диагностика ведется!
Эффективность лечения выросла – у 65–70 % больных за первый год лечения прекращается выделение бактерий, происходит заживление в легких. Лет 10 назад этот показатель был 50 %.
Но лучше все-таки не болеть. Тем не менее, сколько бы ни твердили о профилактике, все равно находятся те, кто пренебрегает флюорографией. Мария Ивановна рассказывает, что у нее много весьма благополучных пациентов, которые годами не проходят обследование, ходят по случайным врачам и лечатся, например, от загадочного бронхита, который в итоге оказывается самым настоящим туберкулезом.
– Нужно соблюдать этапность оказания медицинской помощи: идти, как положено, через поликлинику. Сейчас все первичное звено заточено на флюорографию, без нее вы просто дальше не пройдете, – поясняет Мария Ивановна. – А если наблюдаться от случая к случаю, без системы, легко можно пропустить туберкулез на ранней стадии, когда он сравнительно легко излечивается.
Вот и получается, что современная медицина обладает всеми возможностями лечить туберкулез, даже если случаи очень сложные. Единственное, что нужно человеку, – ежегодно проходить флюорографию. И вот именно она становится камнем преткновения: показывает, насколько социально благополучно наше общество, каков в нем реальный уровень заботы о собственном здоровье.
Лечение под конвоем
Единственное учреждение, которое имеет возможность обследовать 100 % своих подопечных, – краевая туберкулезная больница № 1 при ГУФСИН. Именно они курируют контингент, который невозможно привлечь к профилактике на свободе.
– Когда говорят о том, что тюрьма становится рассадником туберкулеза, путают две вещи – заболеваемость и выявляемость, – начальник МСЧ-24 ФСИН России Владимир Элярт эмоционально реагирует на все наезды на пенитенциарную систему. – Более того, в нынешних условиях мы можем лечить эффективнее хотя бы потому, что от нас человек не может уйти просто так.
Обследование на туберкулез заключенные проходят в первый день карантина, даже если это выходной.
– К нам часто попадают люди, ведущие асоциальный образ жизни, – поясняет Елена Тарасенко, главный фтизиатр МСЧ-24. – На свободе они годами не обследуются. За первый квартал 2016 года мы уже выявили 65 случаев заболевания, из них 10 человек – иногородние.
Сейчас на базе краевой туберкулезной больницы № 1 открыт филиал кафедры туберкулеза КрасГМУ, а само учреждение оборудовано буквально по последнему слову техники. Однако излечить всех невозможно – больные освобождаются, даже если курс не окончен.
– Если открытая форма и подошел срок освобождения, за полгода мы направляем извещение в тубдиспансер по месту жительства, – поясняет Владимир Феликсович. – Больному дается копия выписки, снимки, бывает, мы людей даже на машине сами туда увозим. А дальше все уже на совести больного, потому что там его принудительно удерживать никто не будет.
Если пациент с социально опасной формой туберкулеза не закончил курс и покинул лечебное учреждение, его могут привлечь к лечению через суд. За 2012–2016 годы прокурорами было направлено 989 (!) таких заявлений, больше всего в 2014 году – 271, а за текущий год – уже 24. Из них только 8 человек добровольно пришли в диспансеры, в отношении пятерых дела прекращены в связи со смертью ответчика.
