Онкологический диагноз – вторая по распространенности причина смерти во всем мире. Накануне Всемирного дня борьбы с раковыми заболеваниями, который установлен 4 февраля, мы поговорили с главным врачом Красноярского краевого онкологического диспансера Русланом ЗУКОВЫМ о новых методах лечения и о том, почему здоровый образ жизни не всегда помогает избежать серьезного диагноза.
Скрининг – тоже профилактика
– Руслан Александрович, какова статистика: снижается или увеличивается число ваших пациентов?
– По прошедшему году у нас есть только предварительные данные. В целом заболеваемость стала выше: диагноз впервые был поставлен 14 936 пациентам. Это более 500 случаев на 100 тысяч населения и выше общероссийского показателя. Но надо понимать, что высокие показатели заболеваемости говорят о хорошей выявляемости у нас в крае, не болеть стали чаще, а выявляем раньше. Бóльшее количество людей охвачено профосмотрами, диспансеризацией. Структура осталась прежней. Лидирует рак молочной железы, на втором месте рак кожи, на третьем – легкого. У мужчин – рак предстательной железы, на втором – легкого, на третьем – кожи. У женщин больше всего рак молочной железы, на втором – кожи, на третьем – тела матки.
– Почему у нас столько случаев рака кожи в Сибири?
– Среди причин его возникновения не только инсоляция. Есть фактор, который имеет куда более важное значение, – это возраст. Чем дольше живет человек, тем выше риск возникновения. Кожа – естественный барьер, который защищает организм от всяких воздействий и подвергается воздействию извне. Но 78 процентов случаев – это базально-клеточный рак кожи, у которого благоприятный прогноз. После лечения пациент через пять лет вообще снимается с учета. Куда более опасна меланома, но она может быть не только на коже.
– У вас уже несколько лет проходит акция, когда любой человек может отправить фотографию новообразования на коже по электронной почте и получить ответ от онколога.
– Эта акция очень востребована у людей. И она реально работает – каждый год мы выявляем несколько случаев меланомы и рака кожи. Главное, чтобы снимок был качественный. Наши специалисты отсматривают их и, если есть какие-то подозрения, приглашают на прием. При необходимости проводят дерматоскопию, делают биопсию. Насторожить должны изменения – рост родимого пятна, возникновение кровоточивости, изменение цвета. Это повод сразу обратиться к врачу. Можно вначале записаться к дерматологу, он при необходимости отправит к нам.
– Наверное, почти у каждого из нас есть знакомый, который вел здоровый образ жизни, занимался спортом, но рака не избежал. Почему такое происходит?
– Онкология далеко не всегда связана с образом жизни. Две трети случаев – это спонтанные мутации при делении стволовых клеток организма, и повлиять на этот процесс невозможно. Это и нарушение работы иммунной системы: с возрастом вероятность заболеваний выше. По какой-то причине иммунная система перестает распознавать раковые клетки и уничтожать их, происходит какой-то сбой. Но если мы пройдемся по диспансеру, примерно 20 процентов пациентов – это молодые люди, и так было всегда. Поэтому когда мы говорим о профилактике новообразований, мы ее делим на первичную – это как раз здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, и вторичную – это скрининговые мероприятия, диспансеризация. Если мы не можем предупредить, то хотя бы нужно выявить на ранней стадии. А правильный образ жизни – он процентов на 30 влияет, но полностью никогда не защитит. Факторов много, и просчитать все риски невозможно.
Экологический фактор
– Многие связывают возникновение онкозаболеваний с экологической ситуацией…
– Экологический фактор имеет значение, но он не является решающим. Да, это повышает риск, так же как и вредные привычки, малоподвижный образ жизни, профессиональные вредности – контакт с химическими веществами, к примеру. Но линейной зависимости здесь нет. И, допустим, вероятность развития бронхиальной астмы и других хронических заболеваний на фоне неблагоприятной экологии выше, чем риск развития онкологии.
– Проблема с кадрами есть, наверное, во всех медучреждениях. Как ее решаете вы?
– Подготовка онколога – это длительный процесс: шесть лет университета плюс два года ординатуры. Причем места ограничены, даже внебюджетные. Что мы сделали? Резко увеличили количество специалистов, которые обучаются в ординатуре на кафедре онкологии. Максимум раньше было пять ординаторов, сейчас 32.
У нас есть программа профессиональной переподготовки, когда в течение четырех месяцев можем переучить терапевта, хирурга, акушера-гинеколога на онколога. За четыре года ее прошли 122 человека. Они могут работать по обеим специальностям, совмещая их. Для районов, где не хватает специалистов, это актуально. Мы привлекаем специалистов из других субъектов – только за прошлый год переехали четыре человека, например, радиотерапевт из Иркутска.
С точки зрения онкодиспансера все неплохо, не хватает реаниматологов-анестезиологов, но, к примеру, онкологами поликлиника укомплектована на 100 процентов. И поэтому сроки ожидания приема в поликлинике сегодня составляют у нас 2–3 дня.
Мы занимаемся центрами амбулаторной онкопомощи в крае. Наши ординаторы ездят туда на практику и работают под присмотром более опытных коллег. За каждым из них закреплен куратор из онкодиспансера, который помогает в режиме видео-конференц-связи или же другом формате. Погружаясь в эту среду, они, конечно, быстрее набирают необходимый опыт. Это наша краевая инновация. В самом онкоцентре работает программа наставничества. На первоначальном этапе молодой специалист проходит тестирование, и по его результатам впоследствии разрабатывается специальная программа с учетом компетенций, которые необходимо освоить.
Кроме того, наш диспансер является клинической больницей, на нашей базе размещено девять кафедр Красноярского медицинского университета, а многие наши врачи совмещают работу в диспансере с работой в университете.
Новые методики
– Какую помощь могут получить в амбулаторных онкологических центрах?
– Их основная задача – выявление злокачественных новообразований, организация диспансерного наблюдения. Чтобы максимально быстро обследовать и направить пациента при необходимости к нам в онкоцентр. Это очень важно: очевидно, что если мы будем выявлять онкозаболевания на ранних стадиях, умирать от них практически никто не будет. Вторая задача – это диспансерное наблюдение: онкозаболевания могут прогрессировать, рецидивировать, и чем ранее это выявить, тем более эффективно мы сможем оказать помощь. Центры амбулаторной помощи дают возможность не только наблюдаться, но и проходить химиотерапию: не обязательно ехать в Красноярск, чтобы получать капельницы и таблетки. План лечения составляем мы и передаем специалистам. В центре амбулаторной помощи и в онкоцентре используются те же схемы и те же препараты. В некоторых случаях, к примеру, при возникновении побочных действий – неприемлемой токсичности, плохих показателях крови, врач из ЦАОПа может дистанционно связаться с нашим специалистом. Если удаленная коррекция лечения не работает, то пациент уже приезжает к нам. На сегодня открыто 18 ЦАОПов, еще два появятся в этом году на левом и правом берегах в Красноярске: на базе новой поликлиники в микрорайоне Северный и городской больницы № 3 в Свердловском районе.
– Какие новые методы лечения применяются сейчас?
– Онкология – очень наукоемкая область медицины, здесь постоянно появляются новые методики. Из того, что мы внедрили только за последний год, – это, к примеру, фьюжн-биопсия для выявления рака предстательной железы. Мы накладываем изображение, полученное при УЗИ, со снимком МРТ для улучшения визуализации и верификации. Это позволяет существенно улучшить диагностику с меньшей инвазией для пациента, так как специальная программа после синхронизации снимков не только подсвечивает подозрительные участки, но и указывает направления для биопсийных игл.
Другая технология – использование специального медицинского красителя ICG, или «индоцианиновый зеленый» в переводе с английского. Специальное вещество вводится во время операционного вмешательства и накапливается избирательно в лимфоузлах, помогая определить степень их метастатического поражения. Это помогает врачу принять решение о том, нужно ли удалять лимфоузлы или нет. Почему это важно? Операции с удалением лимфотического кровотока могут приводить к лимфостазу (отеку) участков тела – ног, руки, в зависимости от локализации. Чтобы уточнить объем операции и снизить число осложнений, используется такая новация.
Лекарственное лечение сейчас у нас назначается с учетом молекулярно-генетических характеристик опухоли, это помогает понять, к каким препаратам она резистентна, а к каким чувствительна. Определение мутаций есть в клинических рекомендациях, но мы определяем даже более широкий спектр. Это позволяет лечить нам с большей эффективностью уже сейчас. Выполняем анализы и для других субъектов СФО, и даже для Дальнего Востока. Благодаря выделению дополнительных средств из краевого бюджета в следующем году мы приобретем секвенатор, который позволит создать полный портрет опухоли. Раньше мы назначали в основном химиотерапию. А сейчас, после определения мишеней, мы начали применять таргетные препараты и иммунопрепараты, которые действуют более точечно и дают большую эффективность и меньшую токсичность.
Эффективность лечения
– Эти препараты не исчезли после введения санкций?
– С иностранными лекарствами проблем нет вообще. Есть сложности с техникой иностранного производства и с расходными материалами. Наши фармацевтические предприятия выпускают сейчас достаточно качественные препараты. Но, как и ранее, половина лекарств, применяемых в онкологии, иностранного производства, и заменить их сложно, это лекарства последнего поколения, на создание которых требуется немало времени.
– Но они существенно продляют жизнь?
– Бывает по-разному. У нас в онкологии, как правило, внедряется новый вид терапии у метастатических пациентов, и потом, постепенно, препараты начинают применяться в адъювантной терапии. Что это значит? К примеру, пациент ранее получал только хирургическое лечение. А сейчас, после него, имея определенные факторы риска, он начинает принимать препараты с целью профилактики. Мы назначаем их для уничтожения микрометастазов, которые мы не видим. Это помогает снизить риск рецидивов, причем существенно.
– Отделение реабилитации сейчас работает?
– Оно было открыто в 2023 году. В основном там находятся пациентки после удаления молочной железы. Они занимаются на тренажерах, чтобы не было контрактур, лимфостаза, есть и психологическая реабилитация. Это отделение открыто на 15 коек. Опыт работы показал, что оно очень нужно, значительно улучшает качество жизни. В этом году планируем открыть отделение реабилитации в виде дневного стационара на 20 мест тоже для тех, кто перенес онкозаболевание молочной железы.
В планах также реконструкция еще одного нашего корпуса – панельной пятиэтажки, бывшего общежития. Мы ждем выделения средств. Не все наши пациенты могут себе позволить снимать квартиры во время прохождения лечения, а после реконструкции мы могли бы разместить 120 пациентов. У нас есть уже пансионат в переулке Техническом, туда несколько раз в день ходят шаттлы, но жить здесь, вблизи лечебных корпусов, для пациентов было бы гораздо удобнее, конечно.
– Для многих онкодиагноз становится большим потрясением. Но сейчас рак лечится гораздо успешнее, чем ранее?
– Онкология – это не приговор, мы об этом говорим уже лет 20. На 1–2-й стадии выживаемость выше 90 процентов. Но даже при позднем обращении, к примеру, с метастатической формой, мы можем посмотреть молекулярный профиль опухоли и при большинстве видов назначить очень эффективное лечение. И опухоль перестанет расти или даже начнет уменьшаться. А в 5 или даже 10 процентах мы можем добиться полного ответа, исчезнут метастазы. Онкология сегодня сродни хроническому заболеванию. Как при гипертонии люди пьют таблетки годами, так и здесь. У нас есть пациенты, у которых три-четыре вида онкологии. К примеру, мужчина обратился с раком простаты, потом выявился рак легкого и т. д. Но мы лечим, и они живут дальше, работают, растят детей и внуков. У меня есть пациентка, которая уже 11 лет живет с онкологическим диагнозом. Когда мы встретились, у нее был рак легкого 4-й стадии, метастатическая форма. Сейчас мы еще поменяем терапию и посмотрим, что будет дальше. Много чего можно сделать – главное, чтобы люди сами ответственно относились к своему здоровью и приходили на диспансеризацию. Есть недовольные тем, как она организована, но мы же видим цифры: более 60 процентов – это опухоли, которые успели диагностировать на 1–2-й стадии. И это только благодаря своевременному осмотру и обследованию.
