Произошедший в Красноярске случай нападения на врача психически нездорового мужчины (ему показалось, что терапевт снимает его квартиру на мобильный телефон) вызывает вопрос: почему такие явно опасные для окружающих пациенты не изолированы? Ведь историй, когда люди с подобными диагнозами совершали страшные преступления, по всей стране немало.
Сразу вспоминается недавнее убийство в Вологде 9-летней девочки. Ее заманила к себе домой женщина, страдающая психическим расстройством.
Получается, людей с такими диагнозами никто не контролирует? Их не госпитализируют принудительно? На эти и другие вопросы нашего корреспондента ответил главный психиатр Красноярского края Александр БЕНДЕРА.
В рамках закона
главный психиатр Красноярского края Александр БЕНДЕРА
– Александр Петрович, эти люди наверняка были у психиатра, но, очевидно, оказанная им помощь была недостаточной?
– Уже около 30 лет мы работаем в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», где основной принцип – это добровольность. И психиатр принимает решения исключительно в соответствии с действующей нормативно-правовой базой.
Это, наверное, единственная профессия, где предусмотрен специальный состав преступлений в рамках статьи 128 УК РФ – за незаконную госпитализацию в психиатрическую больницу. По ней предусмотрено наказание – до 3 лет лишения свободы, а если это повлекло смерть больного, то до 5 лет.
Даже перед осмотром пациента мы обязаны представиться и взять информированное согласие на осмотр или на оказание какой-либо помощи.
Зачастую человек говорит, что не хочет ложиться в больницу.
В законе о психиатрической помощи есть статья 29: там лишь три пункта, когда человек подлежит госпитализации в недобровольном порядке.
- Первый – если пациент опасен для себя или окружающих.
- Второй – он находится в беспомощном состоянии, может сам себе навредить.
- И третий – когда отсутствие госпитализации повлечет значительное ухудшение психического здоровья.
Эти пункты распространяются и на амбулаторную помощь. Госпитализация в психиатрический стационар по закону приравнена к лишению свободы. В Конституции РФ четко прописано: лишение свободы без решения суда может быть только на срок не более 48 часов.
За это время мы должны решить вопрос о законности наших действий. Лечить пациента в это время нельзя!
Если он возбужден, максимум, что можем сделать, это успокаивающий укол. В течение 48 часов – вне зависимости от выходных и праздников – собирается пакет документов и подается в суд. На него выезжает дежурный судья.
Вот буквально неделю назад был такой случай, когда из северного поселка привезли пациента: в воскресенье пригласили прокурора, судью, адвоката.
При положительном решении человек может лежать до полугода, и как ему станет лучше, мы его выписываем. Если же нет, то опять обращаемся в суд, чтобы решить вопрос о продлении срока госпитализации. Есть и исключение – если человек, совершивший преступление, признан невменяемым, его направляют на принудительное лечение по суду.
– Очень сложная схема. А если человек, живущий рядом, ведет себя агрессивно или очень странно? Например, по случаю в Вологде выясняется, что до убийства девочки преступница неоднократно подходила к чужим детям, приглашала их зайти в гости. Многие об этом знали. Еще она утверждала, что отец ее второго ребенка – инопланетянин.
– Любой человек вправе обратиться к специалисту за помощью – к районному психиатру. Если речь идет о Красноярске – в диспансер на Ломоносова. Нужно написать обоснованное заявление: бегает с топором и т. д. Уже на основании заявления психиатр получит разрешение на освидетельствование. Возможно, придется привлекать полицию. Просто так прийти к человеку нельзя.
Но, возможно, человек находится в беспомощном состоянии и не способен о себе позаботиться, может попасть в беду. Тогда имеет смысл обратиться в отделение социальной защиты, они выйдут в суд о признании такого человека недееспособным и помещении его в специализированное учреждение.
Их не вылечить
– Если бы окружающие, неоднократно замечающие странности этой женщины, обратились с заявлением, трагедии можно было бы избежать. Но пишут, что она уже состояла на учете у психиатра.
– Слово «учет» уже давно убрано, есть понятие «диспансерное наблюдение». Мне сложно сказать, в чем там было дело, – не знаю подробностей этой истории.
Здесь же опять все очень регламентировано: психиатр не может взять под наблюдение по своему желанию, для этого надо собрать врачебную комиссию, и уже она принимает решение. Есть хронические психические расстройства, требующие наблюдения и лечения: если состояние ухудшается, то врач может принять решение положить в стационар или лечить амбулаторно.
Возможно, женщина не была признана социально опасной, только в этом случае человека обязательно раз в месяц ждут на прием. Он должен принимать препараты, а если теряется – врач обязан обратиться в полицию и сообщить об этом.
Такого пациента начинают искать. Если же человек у нас лечился и при этом не был отнесен к группе диспансерного наблюдения, мы не имеем права даже вызвать его.
Карточка переводится в архив и хранится точно так же, как и любая другая, – 25 лет. История болезни – 50 лет.
Сам факт обращения к врачу, симптомы заболевания, диагноз никто не имеет права разглашать, это относится к врачебной тайне. Информацию могут сообщить только в строго определенных случаях: при наличии запроса органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством и т. д.
Возвращаясь к этому случаю: конечно, надо было сигнализировать – и окружающим, и родственникам. Наверняка надо было положить в стационар, пусть и принудительно. Тогда, возможно, трагедии бы удалось избежать. Ее состояние явно усугублялось не один месяц.
Я неоднократно видел женщин, которые убивали своих детей. У них возникали глубокие нарушения, депрессивные, бредовые состояния. Стойкое бредовое состояние – это убеждение психически больного человека, которое не поддается коррекции. Никак вы его не убедите в том, что он не прав. Такой пациент может быть убежден, что его преследуют, и когда он видит человека, то нападает, чтобы «защититься» от него.
Существует такой стереотип: «у него есть справка – и ему ничего не будет». Даже если наш больной совершает преступление, в его отношении возбуждается уголовное дело. Во время следствия проводится экспертиза, и наш пациент может быть признан невменяемым. Тогда он вместо тюрьмы попадает в специальное психиатрическое учреждение, где отбывает наказание, сейчас в крае лечится около 500 таких пациентов.
– Но вылечить их невозможно?
– Нет. Только стабилизировать состояние. Есть психиатрические заболевания, которыми раз в жизни человек может переболеть – и все. Есть такие, которые обостряются раз в год. А есть диагнозы, при которых состояние человека усугубляется со временем, дефекты психики увеличиваются, в головном мозге идут очень сложные процессы, связанные с разрушением серого вещества.
– Но почему они вообще возникают?
– Точный ответ на этот вопрос дать не сможет никто. Есть очень много теорий происхождения таких заболеваний. Раньше основной была психобиосоциальная: влияют социальная среда, биохимические процессы в организме, наша душа.
Сейчас у ученых есть теория хронического воспаления головного мозга, которое приводит к разным заболеваниям. Рассматривается и роль микробиоты (совокупности кишечных бактерий): когда одна из групп начинает доминировать, баланс нарушается.
Для обычного человека это может показаться парадоксальным, но кишечные бактерии участвуют в нейрогенезе – образовании новых нервных клеток, развитии нейронных связей, памяти, регуляции гормона стресса…
– Бывает, человек понимает, что с ним что-то происходит, но боится обратиться к психиатру, ведь может потерять работу или ему запретят водить машину…
– Здесь он прав: если есть тяжелое расстройство, то могут быть наложены ограничения. Но раз в пять лет он имеет право обратиться для пересмотра. И, наконец, есть альтернатива: много частных психиатров, которые могут оказать помощь.
Обратиться к специалисту нужно в любом случае: если у нас ломается холодильник, то большинство все же ищет мастера, а вот если возникают проблемы с психикой, многие почему-то считают, что справятся самостоятельно.
Лучше не ждать: в процессе развития заболевания снижается критическое отношение к своему поведению. И чем больше усугубляется состояние, тем менее здраво человек оценивает себя. Бывают ситуации, когда при выписке он с ужасом вспоминает о том, что с ним было, благодарит нас за помощь. И это один из критериев, что ему на самом деле стало лучше.
– Как понять, что близкому нужна помощь психиатра, и как убедить обратиться за ней?
– Убедить крайне сложно. Можно к участковому психиатру обратиться, заявление написать: прошу оказать помощь… в связи с… И психиатр по закону должен отреагировать. Оценить, насколько большие у него нарушения и можно ли поднимать вопрос о принудительных мерах.
– А если легкие нарушения?
– Сегодня человек может сходить с ума как хочет: если он адаптирован, если не представляет никакой опасности для окружающих, просто имеет странное поведение, то что сделаешь? Есть вот шизофреник, а есть шизоидная личность, когда человек не нуждается в лечении. Да, он странный, но трогать его никто не будет.
– Как можно понять, что лечение все же необходимо?
– Нарушается адаптация человека, он начинает совершать какие-то нелепые действия. Становится более холодным, бесчувственным, нарушается эмоциональная сфера. Но начальные признаки заметить сложно. Вопрос нужно решать с психиатром. Между нормой и патологией очень тонкая грань. Важно обращать внимание, когда человек высказывает какие-то суицидальные намерения.
Вы только подумайте, каждый четвертый подросток (!!!), по последним исследованиям, переносит тяжелую депрессию с суицидальными мыслями.
– Часто люди, в семьях которых произошла такая трагедия, говорят, что они не понимают, почему это случилось, они ничего не замечали.
– Они не обращали внимания. Страшно признаться самому себе, что ты что-то просмотрел, с этим тяжело жить. Включается механизм самозащиты: его кто-то убил, его кто-то подтолкнул. А ведь есть четкие инструкции: если ребенок становится замкнутым, чувствует свою ненужность, раздаривает свои вещи, начинает рассуждать о смысле жизни – это признаки, когда надо обратить внимание на его состояние. Сегодня есть много телефонов, куда ему или взрослым можно обратиться за помощью. (Список можно посмотреть ниже. – НКК)
Все психические заболевания условно делятся на две группы:
– большая психиатрия: органические расстройства, шизофрения, например;
– пограничные состояния: неврозы, депрессии, социопатии.
Частота возникновения заболеваний первой группы стабильна. А вот второй группы – зависит от того, что происходит в обществе. Вот пришла к нам пандемия. И Американская ассоциация ментального здоровья еще в первую волну посчитала, что частота обращений к врачам у них только по тревожно-депрессивным и стрессовым расстройствам личности увеличились в 430 раз. Во время пандемии развивается очень много психических заболеваний.
Последствия COVID-19
– Сейчас много говорится о том, что ковид ощутимо влияет на психику человека, запускает нейродегенеративные заболевания и т. д. С чем это связано?
– При заболевании коронавирусом у подавляющего большинства пациентов развивается астенический комплекс – слабость, сонливость, усталость. Вот знакомый лежит в ковидном госпитале и говорит, что ему тяжело даже трубку телефона взять, тяжело разговаривать. Но это процесс обратимый.
А есть заболевания, которые возникают как следствие поражения головного мозга ковидом. Здесь могут развиваться более тяжелые проявления, всякие виды психозов – делирий (психическое расстройство, протекающее с помрачением сознания, нарушением внимания, восприятия, мышления и эмоций. – НКК), галлюциноз.
Помимо ковида, у нас сейчас идет еще вторая эпидемия – психических нарушений как последствий ковида.
Я подготовил письмо для главных врачей ковидных госпиталей, где говорится о психических заболеваниях при коронавирусе. Но как оказать им помощь? У нас, как и по всей стране, огромная проблема: не хватает психиатров. Сейчас в 15 районах края нет психиатров. А если сейчас еще уйдут пенсионеры, а они уже начинают уходить, будет еще сложнее. В Красноярске в специализированной бригаде скорой помощи работают семь человек, из них четыре пенсионера.
– Порой люди в ковидных госпиталях выходят в окно: говорят, что им не хватает воздуха…
– Я знаю об этих ситуациях. Это связано с нарушением психики. Обычно люди выходят в час, в два, под утро – это время обострения делирия. Но это не остается без внимания, сейчас мы разрабатываем механизм, как помочь таким пациентам.
Допустим, человеку очень плохо, но в «красную зону» психиатр зайти не может. Поэтому сейчас планируем организовать онлайн-консультирование. Решается и вопрос с анкетированием пациентов, которое бы помогло выявить проблемы.
И тут тоже вопросы законодательные возникают: к примеру, в ходе такой удаленной консультации врач понял, что необходимо лечение, но как назначать препараты онлайн? У нас нет такого права. Надо будет что-то придумывать.
Изучение последствий влияния на психику вируса еще продолжается, как он мутирует и что будет происходить дальше – еще непонятно. Очевидно только, что последствия ковида многообразны.
Куда обратиться?
Всероссийский детский телефон доверия (круглосуточно): 8 800 2000-122. Экстренная и кризисная психологическая помощь для детей, подростков, родителей в трудной жизненной ситуации
Горячая линия центра экстренной психологической помощи МЧС России (круглосуточно): 8 (495) 989-50-50. Психологическое консультирование взрослых по различным вопросам: острые кризисные ситуации, вопросы личностного развития, семейные или профессиональные проблемы
