Информация из обновленных рекомендаций Минздрава по лечению коронавируса встревожила многих: «После перенесенного COVID-19 у многих пациентов в легких формируются выраженные остаточные изменения в виде фиброза. Можно предположить, что эта категория пациентов имеет повышенный риск развития туберкулеза в последующем…»
А ведь Красноярский край всегда входил в число регионов со сложной обстановкой по этому недугу. Есть ли повод для беспокойства у тех, кто переболел ковидом?
КТ помогла в диагностике
Часть экспертов сомневаются: слишком мало времени прошло, для таких выводов нужны дополнительные исследования. Другие считают, что степень риска однозначно возросла, ведь любая пневмония, особенно ковидная, ослабляет организм. Но есть как минимум еще один повод поговорить сегодня о палочке Коха – возбудителе заболевания: 24 марта значится в календаре как Всемирный день борьбы с туберкулезом. Всемирный – потому что вплоть до четверти населения Земли считаются инфицированными.
От этого недуга страдали издавна – ученые находили возбудителя даже в гробницах фараонов. В XIX веке от него умирали и рабочие фабрик, и представители династии Романовых.
Но и в XXI веке, несмотря на все достижения медицины, мы не можем одержать победу. А в прошлом году еще и объемы диспансеризации с обязательной флюорографией были сокращены.
– Из-за ограничительных мер снизилось количество обследований, но сказать, что мы из-за этого регистрируем большое количество заболевших, я не могу, – отмечает Анна Нестеренко, заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1. – Очень много жителей края делали компьютерную томографию легких. Это помогло выявить не только коронавирус, но и туберкулез. А были и такие, у кого не обнаружили проявлений вируса, а очаг туберкулеза был. Либо диагностировали оба заболевания сразу – и тогда вначале назначалось лечение в инфекционном госпитале, а потом человек направлялся к нам. Но в целом ситуация улучшилась: только за последние три года произошло снижение заболеваемости сразу на 30 процентов, по итогам 2020 года – 46 случаев на 100 тысяч населения.
Для нашего края – показатель неплохой, хотя он и повыше общероссийского. Причин тут несколько – и большое распространение исправительных учреждений, где заболеваемость высокая. И то, что исследования установили: на территории Сибири и Дальнего Востока локализуется особо вирулентный штамм микобактерии, который в результате мутации сформировал множественную лекарственную устойчивость.
Столкнуться с возбудителем заболевания можно в любом месте – в поликлинике, супермаркете, маршрутном автобусе. Почти каждый житель края к 30 годам уже инфицирован.
Это означает, что человек встретился с возбудителем, и в организме начали вырабатываться защитные антитела.
Но микобактерия туберкулеза не так проста: под их воздействием она преобразуется в L-форму – лишается наружных антигенов (молекул, которые организм рассматривает как чужеродные или потенциально опасные) и становится почти неуязвимой для иммунных клеток человека.
В таком «спящем» состоянии она может остаться в лимфоузлах на всю жизнь. Но ничего страшного в этом нет – если человек в целом здоров и серьезным стрессам не подвергается.
Микобактерию могут «разбудить» неблагоприятные факторы: сложная жизненная ситуация – стресс; прием гормональных препаратов или цитостатиков – противоопухолевых препаратов, которые нарушают процессы развития и деления всех клеток организма; заболевания.
Пока палочка Коха активно размножается и начинает «хозяйничать» в организме, человек не ощущает никаких симптомов.
– В этом коварство туберкулеза, ведь все его симптомы, которые еще и возникают далеко не сразу, неспецифичны, – отмечает Анна Нестеренко.
– Слабость, недомогание, потливость, субфебрильная температура, снижение работоспособности, потеря веса – такое состояние может быть при разных заболеваниях, в том числе инфекционных. Поэтому флюорография раз в год обязательна, именно на снимке можно увидеть признаки развития неблагоприятного процесса.
Недавно для Красноярского края на средства федерального и краевого бюджетов было приобретено 16 новых мобильных цифровых флюорографов на базе КамАЗа.
Они поступили в районы, и теперь обследование доступно даже жителям отдаленных населенных пунктов. С помощью флюорографии можно обнаружить туберкулез на самой ранней стадии, когда человек вообще может ничего не чувствовать, особенно при очаговой форме – когда в легких образуются небольшие – до 1 сантиметра – пораженные участки.
И нам в таких случаях бывает сложно убедить пациента принимать по четыре серьезных препарата в течение шести месяцев и более, ведь у него нет никаких симптомов. Нет кашля, а так называемое кровохаркание возникает в уже запущенных случаях, когда есть деструкция легочной ткани – она разрушается, образуются полости.
Причины восприимчивости
Несмотря на тысячелетнюю историю заболевания, у фтизиатров нашего времени остается еще немало вопросов. До сих пор, к примеру, нельзя точно определить, почему один человек заболел, а другой – нет.
С помощью различного рода исследований – и генетических в том числе – ученые пытаются понять, в чем причины восприимчивости.
Проводят исследование на наличие латентной инфекции, которая находится в организме в дремлющем состоянии. Во фтизиатрическом сообществе немало споров: а нужно ли вот на этом этапе, пока нет никаких еще проявлений – ни рентгенографических, ни клинических, и только иммунологические тесты показывают присутствие возбудителя, – заниматься профилактикой или даже лечением, чтобы впоследствии избежать заболевания?
Пока это тоже не ясно.
Не все так просто и с лекарствами. Открытие антибиотиков, без сомнения, помогло спасти жизни миллионов пациентов с туберкулезом, но разработать эффективный препарат для подавления и уничтожения микобактерии не удается до сих пор.
Сегодня врачи используют схему из нескольких лекарств. К действию многих из них микобактерия успешно приспособилась.
– Мы всегда радуемся появлению новых препаратов, с которыми микобактерия пока не встречалась, это означает, что лечение будет более эффективным, – поясняет Анна Нестеренко. – Потому что если туберкулез с сохраненной лекарственной чувствительностью мы лечим как минимум шесть месяцев, а в среднем – до года, то лекарственно устойчивый – 240 дней минимум и больше. Пока человек выделяет возбудителей, он представляет опасность и должен находиться в стационаре. Потом может проходить лечение дома, обязательно принимая препараты. Контролировать это сложно, и порой пациент сам решает прервать лечение.
Это приводит к тому, что заболевание, как правило, переходит в лекарственно устойчивую форму, и врачам приходится подбирать препараты из резерва, но их не так много. Если и они бессильны, то для пациента зачастую остается доступной только паллиативная помощь – когда делается все возможное для облегчения состояния, но на излечение рассчитывать не приходится.
Кто сейчас болеет туберкулезом?
Увы, он не выбирает своих жертв по социальному признаку. На прием к фтизиатрам приходят и вполне благополучные молодые девушки, организм которых был ослаблен бесконечными диетами с низким содержанием белка – а это очень сильно сказывается на иммунитете.
И пациенты с ВИЧ-инфекцией: как только количество клеток иммунитета, реагирующего на любую инфекцию, доходит до критической точки, развитие туберкулеза может быть просто молниеносным – в том числе и таких форм, которые поражают сразу и легкие, и другие органы – к примеру, оболочки мозга. Это нередкая участь тех пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые отрицают наличие вируса и не принимают препараты.
И в ближайшее время туберкулез никуда не исчезнет. Поэтому не нужно пренебрегать ни флюорографией, ни туберкулинодиагностикой, которую назначают детям. Только это поможет держать его под контролем.
