Сам приди себе на помощь, если только ты сколько-нибудь заботишься о самом себе.
Марк Аврелий
Две истории. Из недавних. Пожилая женщина, пенсионерка, назовем ее Любовь Николаевна, посетив поликлинику по месту жительства, жалуется, что терапевт относится к ней невнимательно, выписывает лекарства, которые не помогают, а к узкому специалисту очередь на месяц вперед. Молодая женщина, назовем ее Надежда, обратившись в частную клинику, тоже жалуется, что терапевт отправил ее на несколько дорогостоящих исследований, после чего диагноз так и не был поставлен, зато ей предложили посетить сразу трех узких специалистов, которые, в свою очередь, также посоветовали продолжить обследование, выписав направления на еще более дорогостоящие исследования.
Обе пришли в государственную поликлинику и частную клинику за помощью. Обе недовольны качеством услуг. Любовь Николаевна лечится с помощью рецепта, вычитанного из газеты «ЗОЖ», Надежда нашла в Интернете китайские снадобья и надеется, что восточная медицина уж точно поможет. Похоже, помощь требуется не только пациентам, но и самим врачевателям, а может, и всей системе здравоохранения страны.
Размышляя о проблемах в здравоохранении России, чаще всего сетуют именно на недофинансирование. Государство тратит недостаточное количество средств на медицину. А недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимаются как недостатки самой системы. Так ли это на самом деле? Парадокс заключается в том, что даже увеличение государственных ассигнований не приводит к желаемому результату, то есть повышению качества услуг. Ни ОМС, ни частная медицина как альтернатива государственной также не меняют «среднюю температуру по палате». Люди недовольны тем, как их лечат.
Назад в СССР
Сегодня в мировой практике существует четыре системы организации здравоохранения: бюджетное финансирование (пирамида Семашко), обязательное медицинское страхование (система Бисмарка), британская система Бевериджа – близка к системе Семашко, но адаптирована под капиталистическое общество, – добровольное медицинское страхование (американский сценарий). Первая построена по принципу бюджетного финансирования, появилась впервые в СССР, но в основу ее легли идеи и идеалы русских врачей дореволюционной России, исповедующих гуманизм. В СССР бюджетное здравоохранение стало частью советской социальной политики и даже идеологии. Ее вдохновителем и основателем явился нарком здравоохранения Николай Семашко, который положил в основу своей системы единые принципы организации и централизации системы здравоохранения, равную доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание материнству и детству; единство профилактики и лечения; ликвидацию социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. По мнению экспертов, пирамида Семашко стала достижением цивилизационного масштаба, поскольку в нищей, голодной стране с огромной протяженностью после двух кровопролитных войн в достаточно сжатые сроки и при ограниченных финансовых возможностях было достигнуто высокое качество оказания медицинских услуг, увеличена рождаемость и продолжительность жизни, успешно преодолены эпидемии и снижено количество социальных болезней.
Но к середине 80-х годов пирамида Семашко стала качаться. Недостаточное финансирование, низкие темпы модернизации, отставание в области медицинских исследований – все это увеличивало люфт между зарубежной медициной и советской. С начала 90-х в российской медицине началось перманентное реформирование, которое, к счастью, так до конца и не разрушило добротно сложенную, продуманную систему Семашко, на самом деле нуждавшуюся в модернизации, а не кардинальной перекройке.
Когда рухнет система
С начала 1990-х перманентная череда реформ фактически разделила систему здравоохранения. Сегодня у нас нет единой системы в отрасли. Она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, – для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, – для не очень состоятельных и малоимущих. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Между тем мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказывается не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую многие экономисты характеризуют следующим образом. Во-первых, отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора. Во-вторых, неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения. В-третьих, асимметрия информации: когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения.
Сегодня медицина страны – некий странный симбиоз из государственных социальных гарантий, финансируемых через систему ОМС, и платных услуг, хаотично оформленных и с трудом поддающихся даже минимальной статистической упорядоченности. Например, в России в принципе невозможно вести статистику по количеству абортов: большинство из них делается в коммерческих клиниках и не фиксируется. Но это частности. Главное, ответить на вопрос: будет ли медицина частью социальной политики страны или станет экономически рентабельным бизнесом? В какую сторону мы пойдем? В сторону Швеции, Англии, Нидерландов, где в медицине действует социалистическая практика, или в сторону США, где «бедный», по сути, синоним «больного»?
В частном порядке
Пока реформа российского здравоохранения начала медленно поворачиваться лицом к частной медицине. По словам специалистов ФОМСа, «поэтапное реформирование системы ОМС и здравоохранения предусматривает возможность вхождения частных клиник в систему обязательного медицинского страхования начиная с 2012 года». Разумеется, это не означает, что с 2012 года все платные клиники автоматически станут обслуживать пациентов по полисам вместо денег. А лишь те частные медицинские учреждения, которые изъявили желание присоединиться к системе обязательного медицинского страхования и подали уведомление об этом в территориальный фонд ОМС. Сделали это далеко не все. Почему? Вроде бы государство решило признать частную медицину как полноправного партнера. Однако частники предпочитают живые деньги. Многие признаются, что не хотели бы смешивать состоятельных клиентов и людей, привыкших получать услуги бесплатно.
Кроме того, руководители частных клиник считают расценки ОМС на дорогостоящие исследования заниженными – 70–80 процентов от рыночной стоимости. При таком раскладе частники довольно скоро останутся без обычных прибылей.
Еще одна проблема – недобросовестные врачи. Нередки случаи, когда врачи поликлиник по месту жительства вводят пациентов в заблуждение, направляя на прохождение платных анализов, хотя этот анализ можно было бы сдать за счет ОМС в частной клинике. Но тогда коммерческая клиника не получит живых денег, а недобросовестный лекарь – свою долю. Здесь «рецепт» один: изучайте законы самостоятельно, ищите информацию о своих правах. И не молчите о нарушениях. На каждом медицинском полисе есть телефон, по которому можно позвонить в свой фонд ОМС и получить консультацию. Не забывайте, что существуют они (и неплохо существуют) за счет наших с вами взносов.
Мораль или выгода
Безусловно, успешная в плане качества услуг и доступная для всех слоев общества медицина – идеал, к реализации которого в разных странах удалось приблизиться в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться даже самые развитые страны из-за все возрастающей цены вопроса. Потому что чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
И все же в России, где на протяжении 70 лет достаточно успешно действовала пока что беспрецедентная пирамида Семашко, хотелось бы напомнить тем, от кого зависят позитивные или не очень изменения в отрасли. Напомнить о том, что, добиваясь экономической эффективности в социальных вопросах, нельзя забывать: с точки зрения общественного интереса цель экономического развития должна заключаться не в получении прибыли как таковой, а в максимизации социального благосостояния граждан, важнейшей составляющей которого является состояние здоровья человека. И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.
Зарубежный опыт
Модель Бевериджа (британская)
О том, что пирамида Семашко была действительно достижением XX века, свидетельствует пример Англии и других стран Северной Европы, взявших на вооружение изобретение русского врача. В Великобритании в 1942 году известный экономист, либерал Уильям Беверидж представил парламенту доклад, в котором предложил реформу всей социальной сферы, в том числе здравоохранения. Стали говорить о «модели социальной защиты» Бевериджа. Она схожа с системой Семашко. Идея реформы заключалась в том, чтобы положить в основу новой системы здравоохранения справедливое и дешевое бюджетное финансирование. Его предложения вызвали организованное сопротивление медицинского сообщества. Тем не менее реформа Бевериджа состоялась. В дальнейшем опыт британской системы здравоохранения подтвердил эффективность бюджетной системы по сравнению с другими, так как она обеспечила достаточно равные и высокие показатели здоровья населения при низких расходах.
Конечно, назвать британскую модель полной копией пирамиды Семашко нельзя. Хотя бы потому, что в СССР в принципе не было частной медицинской практики – она была запрещена. В тоталитарном государстве человека буквально привязывали к медицинскому учреждению, поскольку его, в принципе, привязывали и к месту жительства, и к месту работы. В Британии таких «перегибов» никогда не было.
По завету Бисмарка (ОМС)
В 1883 году правительство Бисмарка ввело систему обязательного медицинского страхования по болезни, в 1884-м – от несчастных случаев на производстве, в 1885-м – по инвалидности и старости. Многие европейские страны последовали этому примеру. В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: справедливость и солидарность.
Справедливость в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от доходов. Солидарность – богатый платит за бедного, здоровый – за больного.
Поэтому системы здравоохранения развитых стран, независимо от общественного строя, фактически должны отвечать социалистическому принципу «от каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». На деле система ОМС при многих достоинствах имеет специфические недостатки. Один из главных минусов этой системы – она защищает, но не обеспечивает равенства.
Сегодня Россия пошла по пути Бисмарка, поскольку у нас действует система ОМС. Официально одной из причин реформы здравоохранения в РФ, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и необходимость мобилизации ресурсов из других источников – добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на ОМС. Однако, по мнению экспертов, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, отрицая менее затратную бюджетную систему».
Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН, доктора медицинских наук, профессора Александра Линденбратена, до 40 % страховых денег уходит на содержание страховых компаний и транзакционные издержки банков.
Американский тупик (ДМС)
В США пока что действует система добровольного медицинского страхования. Она еще более дифференцирована, нежели система Бисмарка. И в корне не подразумевает никакой социальной справедливости, следуя принципу «сколько денег – столько песен». К слову, в США медик – одна из самых высокооплачиваемых профессий. Поэтому если ДМС кому-то и выгодна в США, так это самим врачам. Ну и, конечно, страховым компаниям, которые являются посредниками между медициной и клиентами. Клиент – это человек с кошельком, который может заплатить за высококвалифицированные услуги и получает их в полном объеме согласно прейскуранту. Если клиент-кошелек неплатежеспособен, он попадает в больницу Армии спасения или муниципальную бесплатную клинику, где ему, конечно же, окажут первую медицинскую помощь. Но при отсутствии страхового полиса о серьезном лечении и речи быть не может.
Действующий президент США Барак Хуссейн Обама планирует перевести систему здравоохранения своей страны на ОМС. Социальная инициатива Обамы сразу же встретила сопротивление. Прежде всего со стороны профессионального медицинского сообщества и страховых компаний. Подобная реакция свидетельствует об эгоистическом интересе в получении монопольной прибыли, которая определяется особенностями рынка медицинских услуг. Именно поэтому, по мнению экспертов, «в системе здравоохранения нужны механизмы контроля за работой врачей. Клятва Гиппократа, к сожалению, не дает стопроцентной гарантии от недобросовестности, от соблазна «недолечить» или «перелечить».
Красноярский вариант
Проведение дорогостоящих диагностических исследований
В связи с реализацией Программы модернизации здравоохранения Красноярского края на 2011–2012 годы решением согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования от 25.10.2011 года определен порядок проведения дорогостоящих диагностических исследований:
- магнитно-резонансные исследования (МРТ)
- компьютерные исследования
- УЗИ-исследования предстательной железы (ТРУЗИ)
- УЗИ-исследования мошонки и яичек
- маммография
- реоэнцефалография
- электроэнцефалография
- эхонцефалография
- дуплексное сканирование периферических и магистральных сосудов
- велоэргометрия
- холтеровское мониторирование
- ФГС-исследования
- исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
С 1 ноября 2011 года каждый пациент при наличии медицинских показаний имеет возможность БЕСПЛАТНО по полису ОМС пройти обследования в частных клиниках Красноярска.
Но:
Для получения бесплатной медицинской помощи пациенту необходимо обратиться к участковому врачу. Если будут показания для проведения тех или иных исследований, то врач представляет информацию для комиссии лечебного учреждения, которая решает вопрос о проведении данных исследований. Ответственный врач связывается с теми лечебными учреждениями, которые осуществляют данные исследования, и решает вопрос о времени и дате исследования. На руки выдается официальное направление, которое представляется в лечебное учреждение, где будет проводиться обследование. Только наличие направления дает право пациенту на получение бесплатного обследования. Также для прохождения диагностического исследования необходимо иметь полис обязательного медицинского страхования и паспорт.
Жители города Красноярска (взрослое и детское население) направляются на исследования территориальными поликлиниками по месту жительства, а жители края при обращении в свою поликлинику будут направляться в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и Красноярский краевой онкологический диспансер, которые будут определять необходимость проведения обследований.
При необходимости проведения обследований в период нахождения пациента на стационарном лечении решение принимает администрация лечебного учреждения.
